別記様式第２号（第４条関係）

黒松内町ブナ北限の里づくり寄附申出書

　　年　　月　　日　　

黒松内町長　　鎌　田　　　満　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

寄附者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先：電　話　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　

E-mail　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、ブナ北限の里づくりを応援するため寄附を申出ます。

記

１　寄附金額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　寄附方法（希望される方法欄に○を記入してください。）

方法区分	○記入欄
(１)　現金
(２)　金融機関口座振込
(３)　郵便振替払込

３　寄附金充当を希望するまちづくり事業（希望される事業に○を記入してください。）

まちづくり事業区分	○記入欄
(１)　自然環境の保全に関する事業
(２)　優良景観の保全及び創造に関する事業
(３)　子供の健全な育成に関する事業
(４)　高齢者及び障がい者の支援並びに協働のまちづくりの推進に関する事業
(５)　交流、定住、移住及び２地域居住に関する事業
(６)　医療、保健及び福祉を担う職員の養成及び確保に関する事業
(７)　特にまちづくり事業の指定はしない。

４　町の広報誌やホームページで寄附を公表する際の、氏名の公開について。

区分	○記入欄
(１)　公開する
(２)　公開しない

５　希望する返礼品をお選びください（コース金額の合計が寄附金額以内となるよう個数を御記入ください）。

Ａコース（寄附金額１万円）	個数	Ｂコース（寄附金額２万円）	個数	Ｅコース（寄附金額５万円）	個数
A1 ﾊﾑ･ﾁｰｽﾞｾｯﾄＡ		B1 ﾊﾑ･ﾁｰｽﾞｾｯﾄＢ		E1 水彩の森24本×2 　　　6か月毎月お届け
A2 チーズ詰合		B2 ﾁｰｽﾞ･焼菓子詰合
A3 水彩の森24本×2		B3 水彩の森24本×4
A4 飯寿司＋珍味		B4 飯寿司3箱
A5 大豆丸ごと豆腐ｾｯﾄ		B5 ｶｼｽｼﾞｬﾑ200g×6

６　黒松内町への応援メッセージなど自由に御記入ください。

『ブナ北限の里』黒松内町への応援をお願いします

〜ふるさと納税（寄附）制度〜

「ふるさと納税」とは、個人が地方公共団体に対して行う寄附のことです。寄附する先は、出身地に限らず、各自が「応援したい」と思う地方公共団体を自由に選ぶことができます。地方公共団体へ寄附をすると、寄附金の２千円を超える金額について、一定額を上限に所得税及び個人住民税の軽減を受けることができます。

寄附金申込みの流れ

１.寄附の申込み

・申込みは、黒松内町ブナ北限の里づくり寄附申出書（裏面）に必要事項を記入後、郵送、FAXにて黒松内町役場宛てにお送りください。
 [郵送先] 〒048-0192　北海道寿都郡黒松内町字黒松内302番地1黒松内町企画環境課（ふるさと納税担当）
［FAX送信先］　0136-72-3316　

２.寄附金の納付方法

・寄付金の納付方法は下記からお選びいただけます。申出書により御指定ください。
（１）現　　　　　　金　〜　現金書留を利用、または直接お持ちいただく場合です。
（２）金融機関振込　〜　下記口座に振り込みいただく方法です。（振込手数料がかかります）

町指定口座：北海信用金庫黒松内支店0115896黒松内町会計管理者
（３）郵便振替払込　〜　町から郵便振替用紙を郵送します。（手数料はかかりません）

３.お礼の品を贈呈

寄附の受領が確認できましたら、本町特産品をお礼として贈らせていただきます。

中面の各コースから御希望の返礼品をお選びいただき、申込書に記載してください。

[御注意]：町外にお住まいの方で、１万円以上の御寄付をいただいた方に限らせていただいております。

２万円以上の御寄附をいただいた方は、複数の返礼品をお選びいただけます。各コースの金額合計が寄附金額以内になるようにお選びください。

４.寄附金受領証明書の送付

寄附の受領が確認できましたら「寄附金受領証明書」を郵送します。寄附金受領証明書は確定申告等
で寄附金控除を受けるための書類になりますので、大切に保管してください。
「ふるさと納税ワンストップ特例制度※1」を利用したい方は、寄附金受領証明書の送付時に「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を同封しますので、必要事項を記入のうえ、署名、捺印をして黒松内町へ返送してください。（FAX及び電子メール不可）　　※1　ワンストップ特例制度の詳細は別紙をご覧ください

お問合せは　黒松内町役場企画環境課　ふるさと納税担当　0136-72-3376

黒松内町ふるさと納税

Ａコース（寄附金１万円以上）

Ａ１　黒松内町特産物加工センター「トワ・ヴェール」 ハム・チーズギフトセットＡ ブナの森がもたらす最高の自然と、私たちが自信を持って選んだ素材で手作りした「本物の味」のハム・チーズのギフトセットです。 ※写真は参考例です。時期により種類・数量が変動する場合があります。
	Ａ２　アンジュ・ド・フロマージュ 　　ナチュラルチーズ詰め合わせ 黒松内の清らかな大自然のもとで育まれた山羊や牛の厳選されたしぼりたての良質なミルクを原料に、熟練の職人の技術で丁寧に仕上げたチーズの詰め合わせです。 ※写真は参考例です。時期により種類・数量が変動する場合があります。
Ａ３　黒松内銘水株式会社 　ミネラルウォーター「水彩の森」500ml×24本×2箱 原水を混合したり、ミネラル分を調整したりしていない、本物のミネラルウォーターです。カルシウムをはじめとしたミネラルを豊富に含んでいます。使いやすい５００ml入り２４本を２箱セットでお送りします。
	Ａ４　田中鮮魚店 　　ほっけ飯寿司500g＋自家製珍味 「飯寿司（いずし）」とは、旬の新鮮な魚を酢でしめ、糀（こうじ）と米で手間と時間をかけて発酵させ、野菜とじっくり漬け込んだ北海道の冬の味覚です。熟成された魚と野菜の旨みがこたえられない味わいです！ ※冬期間（１０月〜１月）のお届けとなります。
Ａ５　とうふ処みうら 　　大豆まるごと豆腐「雪ぼうず」詰め合わせ 「おから」を出さない、道産１００％の大豆をまるごと使った豆腐。 道内初の手作り大豆まるごと豆腐です。 もめん、きぬ、黒ごま各１丁、厚揚げ、黒麻婆（麻婆豆腐の素）、豆乳200mlをセットにしてお届け。

町外にお住まいの方で、１万円以上の寄附をくださった方は、Ａコースから返礼品をお選びいただけます、また、2万円以上の方はＢコース、5万円以上の方はＥコースからもお選びいただけるほか、組み合わせてお選びいただくことも可能です。

例（寄附金額8万円の場合）

　Ａ４飯寿司・珍味詰合＋Ｂ２チーズ・焼菓子詰合＋Ｅ１水彩の森2箱6回

※同一の返礼品を、時期をずらしてお届けすることも可能です。お問合せください。

（寄附金額3万円でＡ５大豆まるごと豆腐詰合を1か月おき3回など）

※沖縄・離島などの一部地域にはお届けできない場合があります。お問合せください。

選べる返礼品

Ｂコース（寄附金2万円以上）

Ｂ１　黒松内町特産物加工センター「トワ・ヴェール」 ハム・チーズギフトセットＢ ブナの森がもたらす最高の自然と、私たちが自信を持って選んだ素材で手作りした「本物の味」のハム・チーズのギフトセットです。 ※写真は参考例です。時期により種類・数量が変動する場合があります。
	Ｂ２　アンジュ・ド・フロマージュ 　　ナチュラルチーズ・焼き菓子詰め合わせ 熟練の職人の技術で丁寧に仕上げたチーズと、季節の焼き菓子（写真は「コンチェルト」）の詰め合わせです。 ※写真は参考例です。時期により種類・数量が変動する場合があります。
Ｂ３　黒松内銘水株式会社 　ミネラルウォーター「水彩の森」500ml×24本×4箱 原水を混合したり、ミネラル分を調整したりしていない、本物のミネラルウォーターです。カルシウムをはじめとしたミネラルを豊富に含んでいます。使いやすい５００ml入り２４本を４箱セットでお送りします。
	Ｂ４　田中鮮魚店 　　ほっけ飯寿司500g×3箱 「飯寿司（いずし）」とは、旬の新鮮な魚を酢でしめ、糀（こうじ）と米で手間と時間をかけて発酵させ、野菜とじっくり漬け込んだ北海道の冬の味覚です。熟成された魚と野菜の旨みがこたえられない味わいです！ ※冬期間（１０月〜１月）のお届けとなります。
Ｂ５　ファーム関根 　　カシスジャムセット 自然豊かな黒松内町の自家農場で、農薬や化学肥料を一切使わず、町内産の堆肥や油かすのみで栽培したカシスと砂糖だけで丁寧に手作りしたカシスジャムセットです。 200ｇ×6本入り。

Ｅコース（寄附金５万円以上）

Ｅ１　黒松内銘水株式会社 ミネラルウォーター「水彩の森」500ml×24本×2箱×6回 原水を混合したり、ミネラル分を調整したりしていない、本物のミネラルウォーターです。カルシウムをはじめとしたミネラルを豊富に含んでいます。５００ml入り２４本２箱セットを、１か月おきに６セットお届けします。

別　紙　

ふるさと納税ワンストップ特例制度

ふるさと納税ワンストップ特例制度〜

確定申告をする必要のない給与所得者等がふるさと納税を行う場合に、ふるさと納税先団体が5団体以内の場合であって、確定申告を行わない場合に限り、ふるさと納税を行う際に、「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」をふるさと納税先団体に提出することで、確定申告を行わなくても、ふるさと納税についての寄附金控除を受けられる特例的な仕組み(ふるさと納税ワンストップ特例制度)が創設されました。

ふるさと納税ワンストップ特例の適用を受ける方は、所得税の軽減相当額を含めて、個人住民税の所得割からまとめて控除されます。(ふるさと納税を行った翌年の6月以降に納付する個人住民税が軽減されます。)

ご注意下さい

（転居による住所変更など）提出済の申請書の内容に変更があった場合、ふるさと納税をした翌年の1月10日までに、ふるさと納税先団体へ変更届出書を提出する必要があります。
このふるさと納税ワンストップ特例制度は、平成27年4月1日以降に行うふるさと納税が対象です。平成27年1月1日から3月31日までにふるさと納税を行っている方は、平成27年中のふるさと納税について控除を受けるためには、確定申告をする必要があります（平成28年以降のふるさと納税については、5団体以内であればふるさと納税ワンストップ特例の適用を受けることが可能です）。
なお、5団体を超える自治体にふるさと納税をした方や、ふるさと納税の有無にかかわらず確定申告を行う方も、ふるさと納税に係る控除を受けるためには、これまで同様に確定申告書への記載が必要となります。

ふるさと納税ワンストップ特例の適用を受ける方は、所得税からの還付は発生せず、個人住民税の所得割からの控除で税の軽減が行われます(ふるさと納税を行った翌年の6月以降に納付する個人住民税が軽減されます)。

Q＆A

Q1．ふるさと納税ワンストップ特例を利用できる人は？

A1．次の3つの条件すべてを満たしていることが必要です。

1. 確定申告等を行う必要のない方

o 確定申告を行わなければならない自営業者等の方や、給与所得者の方でも年末調整をしていない方や、医療費控除等で確定申告を行う方などは対象となりません。

o 「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を提出していても、確定申告等をされた場合には、ワンストップ特例の適用は受けられなくなります。申告をする場合は、寄附金に関する申告もお忘れのないようご注意ください。

2. ふるさと納税をされる地方公共団体の数が5以下であると見込まれる方

o 5以下の地方公共団体に寄附する予定で、「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を提出していても、結果として6以上の地方公共団体に寄附をされた場合、全ての寄附について特例の適用は受けられなくなりますので、必ず確定申告等を行ってください。

o 同じ地方公共団体に複数回寄附をしても1団体としてカウントします。

3. 平成27年1月〜3月の間に地方公共団体に寄附をしていない方

o 平成27年4月1日以降の寄附が対象となりますので、平成27年1月〜3月に地方公共団体に寄附をしている方は、4月以降の寄附を含めて確定申告等を行ってください。

Q2．ふるさと納税ワンストップ特例の手続きは？

A2．「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を黒松内町に提出していただく必要があります。
寄附金受領証明書送付時に「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を同封しますので、必要事項を記入のうえ、署名、捺印をして黒松内町へ返送してください。（FAX及び電子メールは不可）
送料は申請者負担となります。

Q3．寄附をした後（特例申請書を提出した後）、氏名や住所変更などがあった場合は？

A3．提出済の特例申請書の内容に変更があった場合、寄附をした翌年の1月10日までに、黒松内町へ
変更届出書を提出してください。
　寄附に関する情報が、寄附をした翌年の1月1日に寄附者が住んでいる市町村に正しく通知されない
　と、ふるさと納税ワンストップ特例が受けられなくなりますので、必ず変更届出書を提出してください。

※「自分の控除額はどのくらいになるか」など税に関わる詳細につきまして

は、お住まいの市町村までお問合せください。